WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 8 |

Генетический мониторинг таргетной терапии хронического миелоидного лейкоза

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

Куцев Сергей Иванович


Генетический мониторинг таргетной терапии хронического миелоидного лейкоза

03.00.15 – генетика

14.00.29 – гематология и переливание крови

Автореферат

на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва – 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Домрачева Елена Васильевна

Официальные оппоненты:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Бочков Николай Павлович

доктор медицинских наук

Румянцев Сергей Александрович

доктор медицинских наук, профессор

Хорошко Нина Дмитриевна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита состоится «______»___________________ 2009 г. в _______часов на заседании Диссертационного совета Д 001.016.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Медико-генетическом научном центре РАМН по адресу: 115478, Москва, ул. Москворечье, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук Медико-генетического научного центра РАМН по адресу: 115478, Москва, ул. Москворечье, д.1.

Автореферат разослан «______»___________________ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д 001.016.01

по защите докторских и кандидатских диссертаций,

доктор медицинских наук, профессор Зинченко Р.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Хронический миелоидный лейкоз (ХМЛ) – клональное миелопролиферативное заболевание, составляющее около 20% вновь диагностированных случаев лейкозов у взрослых. Ежегодная заболеваемость ХМЛ – не более 1-2 случаев на 100 000 взрослого населения. ХМЛ развивается в результате появления в стволовой кроветворной клетке реципрокной транслокации t(9;22)(q34;q11.2). Образующуюся при этом дериватную хромосому der(22)t(9;22) с укороченным длинным плечом называют филадельфийской (Ph-хромосома). В результате реципрокной транслокации t(9;22)(q34;q11.2) происходит слияние гена ABL, расположенного на длинном плече хромосомы 9, с геном BCR, расположенным на длинном плече хромосомы 22, с образованием слитного гена BCR-ABL. Белок BCR-ABL является тирозинкиназой с повышенной активностью и играет ключевую роль в патогенезе ХМЛ. Механизмы, контролирующие в норме активность ABL тирозинкиназы, не способны регулировать активность химерной BCR-ABL тирозинкиназы, что приводит к увеличению пролиферативной активности клеток и ингибированию апоптоза, уменьшает зависимость клеток от цитокинов и снижает клеточную адгезию. При установлении диагноза ХМЛ 90-100% клеток костного мозга характеризуются наличием Ph-хромосомы, выявляемой цитогенетическим или FISH методами.

Исследования молекулярного патогенеза ХМЛ подготовили почву для развития таргетной (целенаправленной) терапии этого заболевания, заключающейся в применении специфических ингибиторов BCR-ABL тирозинкиназы. Создание первого из них - иматиниба (STI571) стало революционным прорывом в области целенаправленной противоопухолевой терапии. Впервые вместо уничтожения всех миелоидных клеток с помощью неспецифического цитостатического воздействия стала применяться терапия, которая действует избирательно, блокируя повышенную пролиферативную активность и стимулируя апоптоз только опухолевых клеток.

Иматиниб селективно ингибирует BCR-ABL тирозинкиназу, встраиваясь в АТФ-связывающий карман киназного домена белка BCR-ABL. Благодаря этому АТФ не может встроиться в АТФ-связывающий карман, BCR-ABL тирозинкиназа остается в неактивном состоянии и тем самым блокируется сигнальный путь пролиферации опухолевых клеток. Клинические испытания иматиниба показали необыкновенно высокую эффективность этого препарата в терапии ХМЛ (Туркина А.Г., Хорошко Н.Д., Дружкова Г.А. и соавт., 2003; Зарицкий А.Ю., Ломаиа Е.Г., Виноградова О.Ю. и соавт., 2007). Так, к пяти годам терапии иматинибом полный гематологический ответ (нормализация клинико-лабораторных показателей) на лечение был достигнут у 98% больных ХМЛ; большой цитогенетический ответ (количество Ph-позитивных миелокариоцитов при цитогенетическом исследовании менее 35%) – у 92% больных; полный цитогенетический ответ (Ph-позитивные клетки в костном мозге не обнаруживаются) – у 87% пациентов; 5-летняя выживаемость без прогрессии заболевания составила 93% (Druker B.J. с соавт., 2006).

Несмотря на столь впечатляющие результаты, существует проблема первичной резистентности (рефрактерности) и вторичной (приобретенной) резистентности. Например, по данным международного исследования IRIS к концу 7 года наблюдения 17% пациентов утратили полный цитогенетический ответ (O’Brien S.G. с соавт., 2008).

Успех терапии ингибиторами тирозинкиназ во многом зависит от внедрения эффективной системы мониторинга результатов лечения, позволяющей своевременно изменять тактику терапии ХМЛ в каждом конкретном случае. В связи с относительной новизной клинического применения ингибиторов тирозинкиназ многие аспекты мониторинга терапии этими препаратами далеки от своего окончательного разрешения. Поэтому развитие системы мониторинга эффективности терапии ХМЛ препаратами ингибиторов тирозинкиназ с помощью генетических технологий для последующей оптимизации терапевтической тактики ведения пациентов с ХМЛ представляется весьма актуальным. К настоящему времени противоречивы данные о прогностическом значении дополнительных хромосомных аномалий, выявляемых при диагностическом цитогенетическом исследовании и в процессе цитогенетического мониторинга эффективности терапии, не вполне определено место молекулярно-генетического мониторинга, не ясна роль мутаций гена BCR-ABL в развитии рефрактерности к проводимой терапии, не оценена роль фармакокинетического мониторинга в терапии ХМЛ.



Цель исследования оценить значимость цитогенетических, молекулярно-генетических и фармакокинетических исследований в оценке прогноза и мониторинге эффективности терапии ХМЛ.

Задачи исследования:

1. Оценить эффективность терапии иматинибом у пациентов с ХМЛ цитогенетическим и молекулярно-генетическим методами исследования.

2. Сопоставить информативность цитогенетического, молекулярно-цитогенетического и молекулярно-генетического методов в диагностике и мониторинге терапии ХМЛ.

3. Определить частоту выявления и дать цитогенетическую характеристику клонов лейкозных клеток с дополнительными хромосомными аномалиями, а также оценить их роль в прогнозе эффективности терапии ХМЛ.

4. Оценить эффективность молекулярно-генетического мониторинга в терапии ХМЛ.

5. Исследовать частоту и спектр мутаций гена BCR-ABL и определить значение клонов лейкозных клеток с мутациями гена BCR-ABL в развитии резистентности к терапии иматинибом.

6. Определить роль цитогенетических, молекулярно-генетических и фармакокинетических исследований для прогноза эффективности терапии ингибиторами тирозинкиназ.

Новизна результатов исследования

В настоящем исследовании впервые:

- проведена комплексная оценка результатов цитогенетических, молекулярно-цитогенетических и молекулярно-генетических исследований на этапе диагностики и в процессе мониторинга эффективности терапии ХМЛ ингибиторами тирозинкиназ.

- показана необходимость проведения молекулярно-цитогенетических исследований у резистентных к терапии иматинибом пациентов с целью поиска дополнительных хромосомных аберраций в небольших клонах опухолевых клеток.

- выявлена частота и спектр мутаций химерного гена BCR-ABL, а также оценена их роль в развитии рефрактерности к иматинибу в когорте первично резистентных больных ХМЛ.

- установлено влияние перерывов в терапии иматинибом на развитие первичной и вторичной резистентности к иматинибу.

- выявлено значение измерения концентрации иматиниба в плазме крови для оптимизации терапии ХМЛ.

Практическая значимость.

Разработан алгоритм диагностики и мониторинга терапии ХМЛ ингибиторами тирозинкиназ в зависимости от выявляемых цитогенетических, молекулярно-генетических и фармакокинетических факторов, позволяющий оптимизировать тактику терапии заболевания. Создана математическая модель прогнозирования цитогенетического ответа на основании анализа корреляционных взаимосвязей различных показателей генетического мониторинга терапии ХМЛ. Разработаны рекомендации по использованию молекулярно-цитогенетического метода для выявления амплификации гена BCR-ABL в случаях резистентности к проводимой терапии. Предложено использование молекулярно-генетического мониторинга методом ПЦР в реальном времени терапии ХМЛ только после достижения полного цитогенетического ответа. Определена роль клонов опухолевых клеток с дополнительными хромосомными аберрациями и мутациями гена BCR-ABL в развитии первичной резистентности к терапии ингибиторами тирозинкиназ. Показана роль фармакокинетических исследований в мониторинге терапии ХМЛ иматинибом.

Основные положения, выносимые на защиту:

- мониторинг терапии ХМЛ должен включать в себя комплекс цитогенетических, молекулярно-генетических и фармакокинетических исследований факторов резистентности при лечении ХМЛ ингибиторами тирозинкиназ.

- результаты стандартного цитогенетического исследования коррелируют с результатами молекулярно-генетических исследований, однако наиболее целесообразно использовать молекулярно-генетический метод для мониторинга эффективности терапии ХМЛ ингибиторами тирозинкиназ после достижения полного цитогенетического ответа.

- к факторам, потенцирующим развитие первичной резистентности к ингибиторам тирозинкиназ, относятся: появление на фоне терапии иматинибом клонов опухолевых клеток с дополнительными хромосомными аберрациями в Ph-положительных клетках, амплификация гена BCR-ABL и мутации гена BCR-ABL.

Апробация работы

Основные результаты работы, составившие содержание диссертации, доложены и обсуждены на 2nd European Cytogenetics Conference (Vienna, 1999); I Съездe терапевтов Юга России (Ростов-на-Дону, 2000); II и VI Всероссийском симпозиуме “Биологические основы терапии онкогематологических заболеваний” (Москва, 2001; 2009); I и IV Всероссийском конгрессе “Cовременные технологии в педиатрии и детской хирургии” (Москва, 2002; 2005); IV международном научном симпозиуме “Developing Research for a Common Feature” (Ростов-на-Дону, 2006); Второй научной конференции “Актуальные проблемы генетики”, посвященной 115-летию Н.И.Вавилова (Москва, 2003); II и IV научно-практической конференции Южного Федерального округа с международным участием “Современные достижения генетических исследований: клинические аспекты” (Ростов-на-Дону, 2004, Кисловодск, 2006); IV научной сессии Ростовского государственного медицинского университета (Ростов-на-Дону, 2004); Общероссийской открытой конференция “Вопросы организации диагностики и лечения больных, страдающих хроническим миелоидным лейкозом” (Москва, 2005); I, II и III Научно-практической конференции ЮФО “Хронический миелоидный лейкоз: диагностика, лечение и мониторинг” (Сочи, 2006; Ростов-на-Дону, 2007; Кисловодск, 2008); Научно-практической конференции “Новая технологическая платформа биомедицинских исследований (биология, здравоохранение, фармация)” (Ростов-на-Дону, 2006); Всероссийской школе-семинаре “Актуальные проблемы цитогенетики” (Москва, 2007); XXXV и XXXVI Всероссийских гематологических декадниках “Новое в гематологии и клинической трансфузиологии” (Москва, 2008, 2009); Республиканской конференции “Актуальные вопросы гематологии” (Махачкала, 2008); XX International Congress of Genetics (Berlin, 2008); European Human Genetics Conference (Barcelona, 2008); II Сибирской конференции по гематологии “Баркагановские чтения” (Барнаул, 2009). Работа апробирована и рекомендована к защите на заседании научного семинара МГНЦ РАМН 9 сентября 2009 года.





Внедрение в практику здравоохранения

Полученные данные используются при чтении лекций и проведения семинаров на курсе медицинской генетики ФПК и ППС, кафедре гематологии и трансфузиологии ФПК и ППС и кафедре внутренних болезней №2 ГОУ ВПО “Ростовский государственный медицинский университет Росздрава”, кафедре внутренних болезней ГОУ ВПО “Астраханская государственная медицинская академия Росздрава”. Результаты работы внедрены в работу лаборатории медицинской генетики и отделения гематологии клиники ГОУ ВПО РостГМУ Росздрава. Полученные результаты исследования легли в основу изданных 2 методических рекомендаций для врачей гематологов.

Личное участие диссертанта

Все использованные в работе данные получены при непосредственном участии автора, как на этапе постановки цели и задач, разработки методических подходов и их выполнения, так и при сборе первичных данных, проведении исследований, обработке, анализе и обобщении полученных результатов для написания и оформления рукописи.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 34 научные работы, из них 8 – в журналах, рекомендуемых ВАК МОН РФ для опубликования основных научных результатов диссертации на соискание ученой степени доктора наук. Издано 2 методических рекомендаций для врачей.

Структура и объем работы.

Диссертационная работа изложена на 220 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав с описанием методики и результатов исследова­ния, заключения, выводов, библиографии (24 источника на русском и 181 на иностранном языках). Работа содержит 42 рисунка и 18 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Проведено обследование 298 пациентов с клинически манифестированным хроническим миелолейкозом в хронической фазе или фазе акселерации. У всех 298 пациентов диагноз ХМЛ был подтвержден цитогенетическим методом (обнаружение транслокации t(9;22)(q34;q11.2) в клетках костного мозга) и/или молекулярно-цитогенетическим методом (обнаружение слитного гена BCR-ABL в клетках костного мозга). Все включенные в исследование пациенты с ХМЛ получали 6 или более месяцев терапию препаратом класса ингибиторов тирозинкиназ – иматинибом в дозе 400, 600 или 800 мг/сутки согласно рекомендациям Европейского общества по лечению лейкозов ELN (Baccarani M. c соавт., 2006). Обязательным условием включения больных ХМЛ в исследование являлось наличие информированного согласия пациентов на анонимное использование результатов выполненных анализов в научном исследовании.

У пациентов, включенных в исследование (n=298), медиана возраста на момент постановки диагноза составила 46,6 лет (минимальный возраст – 12,9 лет, максимальный – 77,4 года). Отношение мужчины/женщины – 137/161. В исследование включены пациенты, впервые начавшие получать терапию иматинибом как в хронической фазе (n=215; 72,1%), так и в фазе акселерации (n=83; 27,9%). Медиана длительности периода от момента постановки клинического диагноза до цитогенетического подтверждения диагноза ХМЛ составила 6 месяцев (минимальная длительность – 0,5 месяцев, максимальная - 60).



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 8 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.