WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |

Особенности клинико-лабораторной манифестации сердечно-сосудистой патологии у больных сахарным диабетом 2 типа

-- [ Страница 1 ] --

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

Бицадзе Русудан Мерабовна

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОЙ МАНИФЕСТАЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

14.01.04 внутренние болезни

03.01.04 биохимия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2010

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии Медицинского факультета

Федерального государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет»

Правительства Российской Федерации.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Обрезан Андрей Григорьевич

доктор медицинских наук, доцент Дорофейков Владимир Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Плоткин Владимир Яковлевич

доктор медицинских наук, профессор Денисенко Александр Дорофеевич

Ведущая организация: ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова»

Министерства обороны Российской Федерации

Защита состоится «_____»______________2010 г. в ____ часов на заседании совета Д 212.232.60 по защите докторских и кандидатских диссертаций при Санкт-Петербургском государственном университете по адресу: 199106 Санкт-Петербург, В.О., 21 линия, д. 8а, Медицинский факультет СПбГУ, актовый зал.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке им. М. Горького

Санкт-Петербургского государственного университета (199034, Санкт-Петербург,

Университетская набережная, д. 7/9).

Автореферат разослан «_____» _____________2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук,

доцент А.Н.Напалков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Во всем мире наблюдается неуклонный рост количества больных сахарным диабетом 2 типа (СД). Известно, что распространенность СД 2 типа составляет в европейских странах 3-6% населения. Распространенность СД каждые 10—15 лет удваивается. Сахарный диабет представляет собой реальную угрозу здоровью и качеству жизни населения всех стран мира, являясь одним из наиболее распространенных хронических заболеваний. В России сахарный диабет диагностирован у 10 млн. человек, а к 2025 г. число заболевших составит 12 млн. При этом на долю больных страдающих сахарным диабетом 2 типа приходится 80 – 95% всех случаев заболевания. СД приводит к ранней инвалидизации и летальности, обусловленной поздними сосудистыми осложнениями диабета. Сахарный диабет начинается как болезнь обмена веществ, а заканчивается как сосудистая патология.

Сахарный диабет 2 типа является одним из главных независимых факторов риска сердечно-сосудистой патологии, которая зачастую определяет прогноз, в том числе для жизни, у больных данной категории. Сердечно-сосудистые осложнения являются причиной смерти 65% больных с СД 2 типа. Риск развития ишемической болезни сердца (ИБС) у больных СД в 2-4 раза выше, чем у лиц без диабета (Jacoby R.M., 1992). При одинаковой выраженности ИБС у больных с диабетом и без диабета у первых в 2-4 раза повышен риск летального исхода в ближайшем периоде после острого инфаркта миокарда.

Данные ряда исследований указывают на то, что у больных с СД безболевые эпизоды ишемии отмечаются значительно чаще. Это объясняется наличием автономной кардиальной нейропатии, которая, часто остается в тени других осложнений диабета. Развитие автономной недостаточности не только ухудшает качество жизни этих пациентов, но и повышает риск развития сердечно-сосудистых осложнений, угрожающих жизни аритмий, внезапной смерти, безболевого инфаркта миокарда. По данным литературы известно, что летальность в первые 5 лет, с момента выявления клинических симптомов кардиальной нейропатии, достигает 50% (Ewing D. J. Et al., 1980).

В 50% случаев СД 2 типа сочетается с артериальной гипертензией (АГ), что существенно увеличивает риск развития осложнений. Рост систолического артериального давления (АД) на каждые 10 мм. рт. ст. у больных с сахарным диабетом повышает риск развития сердечно-сосудистых событий на 20% (Gerstein H.C., et al., 2001).

СД ускоряет развитие атеросклероза, который является морфологической основой ИБС и цереброваскулярных заболеваний; активирует процессы атерогенеза практически на всех его этапах. Среди факторов повышенного риска возникновения атеросклероза у больных сахарным диабетом 2 типа наиболее значимым является дислипидемия. Наличие дислипидемии у больных с сахарным диабетом в 2-4 раза увеличивает риск сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности (Ginsberg H.N. et al., 2001).

Кроме того, СД, вне зависимости от ИБС и артериальной гипертензии, является причиной непосредственного поражения сердечной мышцы – диабетической кардиомиопатии, приводящей к нарушению функции левого желудочка и развитию сердечной недостаточности.

Широкая распространенность СД 2 типа, тяжесть и многообразие связанных с ним метаболических и сердечно-сосудистых осложнений требуют более гибких подходов в диагностике данных состояний.



Цель исследования: Определить особенности клинической и биохимической манифестации сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом второго типа.

Задачи исследования:

  1. Описать основные клинико-лабораторные особенности сердечно-сосудистых

заболеваний у больных СД 2 типа.

  1. Оценить структурно-функциональные изменения сердца и сосудов у пациентов с СД

2 типа и ассоциированной сердечно-сосудистой патологией.

  1. Выявить влияние компенсации углеводного обмена на выраженность биохимических

и структурно-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы у больных

СД 2 типа.

  1. Определить представительство особых клинико-патогенетических форм поражения

сердечно-сосудистой системы при СД 2 типа: кардиальной автономной нейропатии,

безболевой ишемии миокарда.

  1. Проанализировать биохимические и инструментальные особенности субъективно

манифестированных и неманифестированных форм сердечно-сосудистых

заболеваний у больных СД 2 типа.

  1. Изучить биохимические и инструментальные ассоциации микроповреждения миокарда у больных СД 2 типа и сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Научная новизна.

У больных с сочетанием сахарного диабета 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваниями вне зависимости от компенсации углеводного обмена выявлены более выраженные изменения метаболизма липидов, сопровождающиеся значительным повышением концентрации высокочувствительного С-реактивного белка (СРБ). Показано, что у больных с сахарным диабетом 2 типа и сердечно-сосудистыми заболеваниями более значительны утолщение комплекса интима-медиа и дисфункция эндотелия.

Проведена оценка биохимических и структурно-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы у больных СД 2 типа в зависимости от компенсации углеводного обмена. Показано, что уровень компенсации углеводного обмена влияет на выраженность микроальбуминурии, концентрацию общего холестерина и липидных фракций, перекисное окисление липидов и уровень общей антиоксидантной активности крови и не влияет на выраженность структурно-функциональных изменений сердца и сосудов.

Описаны биохимические признаки микроповреждения миокарда у больных с сахарным диабетом в сочетании с сердечно-сосудистыми заболеваниями без клиники острого коронарного синдрома (ОКС): повышение концентрации тропонина I (TnI ) более допустимой погрешности определения, но не достигающее уровня, достаточного для верификации инфаркта миокарда.

Выявлены наиболее неблагоприятные комбинации факторов риска значительно утяжеляющие степень нарушений обмена веществ и гемодинамики у больных с сахарным диабетом 2 типа в сочетании сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Изучены взаимосвязи снижения вибрационной и болевой чувствительности и манифестации сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом 2 типа и отмечена высокая частота неманифестированных форм сердечно-сосудистой патологии у больных сахарным диабетом 2 типа, в особенности при диагностированной кардиальной автономной нейропатии.

Практическая значимость полученных результатов.

Показана необходимость комплексного исследования больных СД 2 типа в сочетании с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) для правильной оценки метаболических нарушений, своевременного выявления и предотвращения развития и прогрессирования сердечно-сосудистых осложнений.

Отмечено, что микроповреждение миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа не сопровождается субъективными ощущениями и другими объективными данными, кроме повышения концентрации тропонина I, что подтверждает необходимость определения его концентрацию у всех больных СД в сочетании с ИБС.

Показано, что максимальное число факторов риска (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений значительно утяжеляет степень нарушений обмена веществ и гемодинамики, а накопление дисметаболических показателей имеет взаимоотягощающее значение. Направленность негативного влияния числа факторов риска при их накоплении не зависит от факта наличия или отсутствия СД, а абсолютные значения средних величин метаболических изменений значительно выше у больных при наличии сахарного диабета.

Определена высокая распространенность неманифестированных форм сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом 2 типа. Полученные результаты указывают на целесообразность поиска у больных сахарным диабетом 2 типа эпизодов безболевой ишемии миокарда с использованием не только мониторирования ЭКГ, но и биохимических маркеров повреждения миокарда - TnI. Выявление у больных сахарным диабетом 2 типа кардиальной автономной нейропатии служит аргументом для поиска у этих больных безболевой ишемии миокарда.

Основные положения, выносимые на защиту.

  • Сочетание СД 2 типа и сердечно-сосудистой патологии характеризуется более выраженными, чем при изолированных сердечно-сосудистых заболеваниях, изменениями липидного профиля, повышением концентрации высокочувствительного С-реактивного белка, утолщением комплекса интима-медиа и дисфункцией эндотелия.
  • Сочетание СД 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваний чаще, чем при изолированной сердечно-сосудистой патологии, сопровождают кардиальная автономная нейропатия и безболевая ишемия миокарда. При наличии кардиальной автономной нейропатии у больных сахарным диабетом 2 типа более чем в половине случаев отмечаются неманифестированные формы кардиологической патологии.
  • Микроповреждение миокарда, выявленное у 7% больных с сочетанием сахарного диабета и сердечно-сосудистой патологии, сопровождается более высокой концентрацией высокочувствительного С-реактивного белка, выраженным перекисным окислением липидов, а также значительным утолщением комплекса интима-медиа и дисфункцией эндотелия.
  • Фактор компенсации углеводного обмена при сахарном диабете 2 типа у больных с сердечно-сосудистой патологией не влияет на концентрацию инсулина, высокочувствительного С-реактивного белка, скорость клубочковой фильтрации, но определяет выраженность микроальбуминурии, дислипидемии, перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности крови.

Апробация работы. Результаты диссертационного исследования представлялись в виде докладов на IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» Санкт-Петербург апрель 2009г., на III Международном молодёжном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения-2009» Санкт-Петербург декабрь 2009г.





Внедрение результатов исследования. Результаты диссертационного исследования используются в практической работе клинических подразделений кафедры госпитальной терапии Медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета, практической деятельности госпитальных отделений больницы № 32 города Санкт-Петербурга, ФГУ ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова, ГУЗ «Городская Поликлиника №34», ГУЗ «Городская Поликлиника №96» города Санкт-Петербурга, стационара «Международной клиники МЕДЕМ».

Личный вклад соискателя. Все мероприятия по сбору материала для исследования (отбор больных и лиц группы сравнения, анализ медицинской документации, анкетирование, забор крови, инструментальные методы исследования), статистический анализ результатов выполнены автором лично.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 2 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК РФ.

Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики обследованных больных и методов исследования, 4 глав собственных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, содержит 30 таблиц, 14 рисунков. Указатель литературы содержит 146 источников из них 72 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование включены 148 пациентов: 102 пациента с сахарным диабетом 2 типа и различной сердечно-сосудистой патологией и 46 пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями без сахарного диабета, послуживших группой сравнения. СД верифицирован на основании анамнеза, клинической картины, анализа амбулаторных карт больных, лабораторных данных. В работе использована классификация СД и критерии компенсации, рекомендованные экспертами ВОЗ в 1999г. В исследование не включались пациенты с острым инфарктом миокарда, нарушением мозгового кровообращения в течение предшествующих шести месяцев, системными заболеваниями, нарушениями функции печени, инфекционными заболеваниями, воспалительными очагами любой локализации, онкологическими заболеваниями. Группы исследуемых были сопоставимы по возрасту.

Всем пациентам выполнено суточное мониторирование ЭКГ с оценкой показателей временного и спектрального анализов вариабельности ритма сердца (ВРС) на аппарате Кардиотехника–4000 фирмы Инкарт, СПб.

Эхокардиографию (ЭХО-КГ) проводили на аппарате Siemens Sonoline G60S. Оценивали показатели, полученные при обработке изображений из двух- и четырёхкамерной позиции с использованием М, В и допплеровского режимов. Определяли размеры полостей, толщину стенок, фракцию выброса, внутрисердечный кровоток, вычисляли массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) по корригированной формуле ASE (Devereux R.B., 1995) и индекс массы миокарда (ИММ). ИММ рассчитывали как отношение массы миокарда левого желудочка к площади поверхности тела. За критерий гипертрофии левого желудочка принимали показатель ИММ ЛЖ, превышающий 125 г/м2 у мужчин, 110 г/м2 у женщин.

Также проводили УЗИ общей сонной артерии (ОСА) для измерения толщины комплекса интима-медиа (КИМ) согласно методике P. Pignoli, пробу с реактивной гиперемией по стандартной методике (Celermajer D.S.) на аппарате Siemens Sonoline G60S.

Пробы на вегетативную реактивность сердечно-сосудистой системы, проводили в соответствии с рекомендациями по диагностике диабетической автономной нейропатии (Сан-Антонио, 1988г), с применением кардиоваскулярных тестов (кардиоваскулярный тест 30:15, ортостатическая проба, проба Вальсальвы).

Оценку порога вибрационной чувствительности (ПВЧ) проводили с помощью градуированного неврологического камертона, вибрирующего с частотой 128 Гц., оценку порога болевой чувствительности (ПБЧ) - с помощью градуированного алгезиметра оригинальной конструкции.

Проведена оценка субъективных симптомов диабетической полинейропатии (шкала ТSS в баллах D. Ziegler с соавт.,1995 г.) и оценка качества жизни по Миннесотскому опроснику качества жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью (MLHFQ).

Все биохимические исследования выполнены в НИЛ атеросклероза с группой генной диагностики ФГУ ФЦСКЭ им. В.А.Алмазова. Измерения проводили на автоматическом биохимическом анализаторе «Hitachi 902 w ISE» (Япония) с применением реактивов и контрольных материалов фирм, «Randox» (Великобритания), «Рош диагностика» (Швейцария).



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.