WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 | 3 | 4 |

Особенности ремоделирования миокарда у больных с ишемической болезнью сердца при кардиохирургическом лечении

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

СИРОТИНА

Ольга Викторовна

ОСОБЕННОСТИ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ МИОКАРДА

У БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПРИ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ

03.03.04 Клеточная биология, цитология, гистология

14.01.05 Кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Оренбург - 2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Саликова Светлана Петровна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Брюхин Геннадий Васильевич

кандидат медицинских наук

Акаемова Ольга Николаевна

Ведущая организация: Государственное образовательное

учреждение высшего профессионального

образования «Самарский государственный

медицинский университет Федерального

агентства по здравоохранению и

социальному развитию».

Защита состоится__________________2011 г. В 10.00 на заседании диссертационного совета Д 208.066.04 при Государственном образовательном учреждении «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6, зал заседаний Ученого совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан___________2011 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

д.б.н., профессор Шевлюк Н.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность исследования. Утрата части сократительного миокарда вследствие инфаркта, повторяющихся ишемий либо воспалительного процесса, а также хроническая перегрузка сердца объемом циркулирующей крови сопровождается комплексом структурных изменений кардиомиоцитов и немышечных клеток. Эти изменения, наблюдаемые в гистоструктуре и геометрии камер сердца, называются «ремоделированием сердца» (Sabbah H. N., Kono T., 1992). В более широком понимании ремоделирование сердца означает процесс комплексного изменения структуры и функции сердца в ответ на повреждающую нагрузку или утрату части жизнеспособного миокарда (Anguenot T., Bussand J., 1992).

Исследованиями последних лет выявлены инструментально-морфологические параллели, позволяющие говорить о ремоделировании сердца как о едином клинико-морфологическом синдроме, имеющем важное значение для прогноза у больных с ишемической болезнью сердца (Anversa P., 1995; Akiyama К. et al., 1997; Кузнецов Г.Э., 2003; Pangonyte D. et al., 2008). Одним из существенных звеньев развития ремоделирования сердца является апоптоз мышечных и немышечных клеток миокарда. Установлена достоверная зависимость основных гемодинамических показателей, характеризующих систолическую и диастолическую функцию сердца, от числа кардиомиоцитов, подвергшихся апоптозу (Саликова С.П., 2004; Angelini A. et al., 2007; Хлапов А.П., 2008).

Анализ имеющихся работ по ремоделированию миокарда показал, что в основном исследуются такие параметры, как геометрия сердца, объем левого желудочка, напряжение его стенок (Francis G. S., 1998; Кузнецов Г. Э., 2002). В то же время ультраструктурные и молекулярно-генетические изменения кардиомиоцитов в условиях хирургического лечения ишемической болезни сердца остаются малоизученными.

На сегодняшний день критериями эффективности хирургического лечения ишемической болезни сердца, как правило, являются полнота восстановления кровотока по пораженным сосудам и сократительной функции левого желудочка, приводящие к улучшению клинической картины заболевания (Белов Ю.В., Вараксин В.А., 2003). Однако при оценке результатов реваскуляризации имеет значение и подход, который, с одной стороны, учитывал бы состояние перфузии миокарда и его насосной функции, а с другой – выраженность ремоделирования миокарда (Агеев Ф. Е., Скворцов А.А., 2000). С практической точки зрения, важно понять, как влияет реваскуляризация миокарда на структурно-функциональную перестройку левого желудочка сердца, и, наоборот, зависит ли эффективность операции от исходной степени ремоделирования (Беленков Ю.Н., Саидова М.А., 1999). В настоящее время подобные взаимоотношения мало изучены, исследования в этом направлении практически не проводились.

Не менее важным является вопрос о морфофункциональной оценке компенсаторных и приспособительных возможностей элементов миокарда при прогрессировании патологического ремоделирования левого желудочка (Беленков Ю. Н., 1996; Cohn J., 2000)

Таким образом, вопросы ремоделирования сердца у больных с ишемической болезнью сердца при кардиохирургическом лечении требуют дальнейших исследований, особенно в плане проведения клинико-морфологических параллелей.

Цель и задачи исследования

Цель работы - установление структурно-функциональных и молекулярно-генетических особенностей ремоделирования сердца у больных с ишемической болезнью сердца при кардиохирургическом лечении.



Для достижения этой цели были сформулированы следующие задачи:

1. Установить особенности гемодинамических показателей и геометрии левого желудочка у оперированных больных с ишемической болезнью сердца в зависимости от клинических проявлений и степени поражения коронарного русла.

2. Выявить структурно-функциональные изменения в миокарде, явления апоптоза кардиомиоцитов и немышечных клеток у больных с ишемической болезнью сердца в интраоперационных условиях.

3. Определить клинико-морфологические параллели между показателями систолической и диастолической функций сердца, и морфофункциональными параметрами в миокарде у больных ишемической болезнью сердца в интраоперационных условиях.

4. Сформулировать морфофункциональные критерии прогноза развития послеоперационного ремоделирования левого желудочка и возможного прогрессирования хронической сердечной недостаточности у больных с ишемической болезнью сердца.

Научная новизна:

Впервые с позиций многоуровневой структурно-функциональной организации миокарда получены результаты о диапазоне гисто- и органотипических потенций кардиомиоцитов и немышечных клеток, реализуемых в постинфарктных условиях с точки зрения их лимитирования в зависимости от прогрессирования хронической сердечной недостаточности.

Впервые в интраоперационных условиях проведено комплексное морфофункциональное исследование структурных изменений в миокарде больных с постинфарктным кардиосклерозом и различными стадиями хронической сердечной недостаточности с позиций оценки адаптивных возможностей его клеточных элементов.

Впервые определена роль апоптоза кардиомиоцитов в развитии ремоделирования сердца у больных с ишемической болезнью сердца, перенесших инфаркт миокарда. Установлена прямая взаимосвязь между числом кардиомиоцитов, подвергшихся апоптозу, и основными гемодинамическими показателями, характеризующими систолическую и диастолическую функцию левого желудочка. Определены цитологические критерии прогнозирования развития послеоперационного ремоделирования сердца и прогрессирования хронической сердечной недостаточности.

Обоснована возможность прогнозирования послеоперационного ремоделирования левого желудочка и прогрессирования сердечной недостаточности у больных с постинфарктным ремоделированием сердца на предоперационном этапе на основе анализа гистологических, эхокардиографических и клинических данных.

Теоретическое и практическое значение работы.

Определение закономерностей структурной реорганизации миокарда у больных с ишемической болезнью сердца, выявление роли апоптоза кардиомиоцитов обосновывает представление о диапазоне гисто- и органотипических свойств тканевых элементов в условиях постинфарктного ремоделирования сердца и репаративного кардиомиогенеза.

Характер структурно-функциональных изменений в миокарде у больных с постинфарктным ремоделированием сердца, в том числе динамика апоптоза кардиомиоцитов, имеет прогностическое значение для оценки компенсаторных и приспособительных возможностей сердца в условиях гемодинамических и нейрогуморальных сдвигов.

Результаты сочетанного исследования больных, в том числе эхокардиографического и морфологического (интраоперационных биоптатов миокарда), могут быть использованы в качестве диагностических критериев прогнозирования развития послеоперационного ремоделирования сердца и прогрессирования хронической сердечной недостаточности, что обеспечит эффективную реализацию лечебно-профилактических мероприятий у данной категории пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Постинфарктное ремоделирование сердца сопровождается реорганизацией миокарда, являющейся следствием нарушений клеточного и тканевого гомеостаза, в основе которого лежит комплекс изменений клеточных элементов миокарда, происходящих на тканевом, клеточном, субклеточном и молекулярно-генетическом уровнях.

2. Параллелизм динамики эхокардиографических показателей постинфарктного ремоделирования сердца и структурно-функциональных изменений миокарда позволяет рассматривать данный процесс как единый клинико-морфологический синдром.

3. Ремоделирование сердца и прогрессирование хронической сердечной недостаточности связано с установлением в интраоперационных условиях ограничения компенсаторных возможностей клеточных элементов миокарда, необратимостью ультраструктурных изменений в нем, возрастанием кардиомиоцитов с признаками апоптозной доминанты.

Внедрение.

Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс и практику НИР на кафедре гистологии, цитологии и эмбриологии, кафедре патологической анатомии, кафедре госпитальной терапии

им. Р.Г. Межебовского, кафедре факультетской терапии, отделении кардиологии ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница №2».

Апробация работы и публикации результатов исследования.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научной конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы гистологии. Гистогенез и регенерация тканей» (Санкт-Петербург, 2004г.), на VII Всероссийской конференции по патологии клетки (Москва, 2005г.), на Международном симпозиуме «Молекулярные механизмы регуляции функции клетки» (Тюмень, 2005г.), на конгрессе кардиохирургов в НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН (Москва, 2006г.), на научном совещании «Актуальные проблемы учения о тканях» (Санкт-Петербург, 2006г.), на VIII конгрессе международной ассоциации морфологов (Орел, 2006г.), на II съезде кардиологов Уральского федерального округа (Екатеринбург, 2007г.), на международной гистологической конференции (Санкт-Петербург, 2008г.), на IX конгрессе международной ассоциации морфологов (Бухара, 2008г.), на Всероссийской научной конференции «Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия в XXI веке» (Оренбург, 2009г.), на конференции, посвященной 65-летию кафедры госпитальной терапии им. Р.Г. Межебовского (Оренбург, 2010г.).





По теме исследования опубликовано 13 печатных работ, из них 8 в изданиях, рекомендованных ВАК Мионбрнауки РФ для публикации материалов докторских и кандидатских диссертаций.

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав результатов исследования, главы обсуждения, выводов, практических рекомендаций, литературного указателя, представлена в одном томе объемом 155 страниц.

Работа иллюстрирована 20 таблицами и 28 рисунками, которые включают микрофотографии, электронные микрофотографии, гистограммы. Список литературы содержит 277 источников, в том числе 143 иностранных. Диссертация изложена на русском языке.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Клиническая характеристика больных.

Данное исследование выполнялось на кафедре гистологии, цитологии и эмбриологии ОрГМА (зав. кафедрой з. д. н. РФ, д. б. н., профессор Стадников А.А.), на кафедре госпитальной терапии им. Р.Г. Межебовского (зав. кафедрой д.м.н., профессор Либис Р.А.), а также на базе отделения кардиохирургии ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница №1» (зав. отделением Рожков В.О.). Особая благодарность за оказание помощи в сборе материала д. м. н., кардиохирургу Пайвину А.А..

Было обследовано 70 мужчин с постинфарктным кардиосклерозом до и после оперативного лечения (аортокоронарного шунтирования), которые составили первую группу. Контрольную группу составили 30 мужчин с постинфарктным кардиосклерозом и аналогичными клинико-функциональными параметрами, которым проводилось только консервативное лечение.

Возраст пациентов первой группы варьировал от 39 до 76 лет, средний возраст 51,5 год. 92% обследованных переносили один инфаркт миокарда, 8% - два. В среднем с момента перенесенного инфаркта миокарда до операции прошло 5,6 лет. Это позволило наиболее полно охарактеризовать процесс постинфарктного ремоделирования.

У 90% больных основное заболевание протекало на фоне сопутствующей патологии. Среди сопутствующих заболеваний у 44,3% пациентов наблюдались артериальная гипертония I стадии, 1-й степени. У 18,6% - атеросклероз аорты, у 15,7% - пароксизмальная фибрилляция предсердий, у 15,7% хронический гастрит, холецистит, язвенная болезнь. Исключались из группы наблюдаемых больные со второй и третьей степенью артериальной гипертензии, сахарным диабетом, выраженной патологией клапанного аппарата, сложными нарушениями ритма и проводимости, аневризмой левого желудочка.

Клиническая характеристика ишемической болезни сердца, дебютировавшей у обследованных больных в среднем за 3-5 лет до поступления в стационар, чаще всего была представлена приступами стенокардии напряжения, перенесенным инфарктом миокарда и симптомами хронической сердечной недостаточности. В подавляющем большинстве случаев (96%) атеросклероз коронарных артерий манифестировал стабильной стенокардией, преимущественно 2-3 функционального класса.

Тяжесть хронической сердечной недостаточности оценивали у пациентов в соответствии с классификацией ОССН ( общества специалистов по сердечной недостаточности) (2002 г.), используя ШОКС (шкалу оценки клинического состояния) (модификация Мареева В.Ю., 2000) и тест с шестиминутной ходьбой. (таб. 1, 2).

Таблица 1. Распределение пациентов первой группы по стадиям хронической сердечной недостаточности до операции аортокоронарного шунтирования.

Стадия хронической сердечной недостаточности (СН) Количество (n)
СН I 39
СН IIА 27
СН IIБ 4
Всего (n) 70

Таблица 2. Распределение пациентов первой группы по функциональным классам (ФК) хронической сердечной недостаточности до операции аортокоронарного шунтирования.

Функциональный класс (ФК) Количество (n)
ФК I 10
ФК II 43
ФК III 17
ФК IV -
Всего (n) 70


Pages:   || 2 | 3 | 4 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.