WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 | 3 |

Клинико-морфологическое обоснование применения гидроксиэтилкрахмала в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи



Молдованов

Михаил Алексеевич

Клинико-морфологическое обоснование применения гидроксиэтилкрахмала в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы

03.03.04 клеточная биология, цитология, гистология

14.01.20 анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Владивосток

2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Мотавкин Павел Александрович


Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Шуматов Валентин Борисович


Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

ГОУ ВПО ВГМУ Минздравсоцразвития России

Каредина Валентина Семёновна

кандидат медицинских наук, ГБУЗ «ПККБ №1»

Новиков Алексей Юрьевич

Ведущая организация: ФГАОУ ВПО «Дальневосточный Федеральный

Университет»


Защита диссертации состоится «____» ______________ 20___ года

на заседании диссертационного совета Д 208.007.01 при ГОУ ВПО

«Владивостокский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России

по адресу: 690002, г. Владивосток, пр. Острякова, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке

ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан «____» ________________ 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Г.В. Рева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема тяжелой черепно-мозговой травмы (ТЧМТ) обусловлена социально-экономической значимостью и связана с высокой летальностью 26,8 - 81,5%, инвалидизацией, стойким снижением качества жизни в посттравматическом периоде. По данным многочисленных авторов, большинство пострадавших с ТЧМТ имеют возраст от 20 до 50 лет, то есть период наибольшей трудоспособности, в 2,5 раза чаще страдают мужчины, чем женщины (Фазулин Б.Р. и соавт, 2000; Братищев И.В. и соавт, 2003; Сеньчуков С.В., 2004; Бабаян Е. и соавт, 2005).

Разграничение травматического субстрата ТЧМТ и последующих реперфузионных повреждений мозга во многом определяет тактику лечения, прогноз и исход у пострадавших (Куликова М.А., 2002; Лебедев В.В. и соавт, 2003; Дзюба А.В., Кладько А.В., 2005; Говорова Н.В. и соавт, 2006; Vos P.E. et al, 2006; Шанько Ю.Г. и соавт, 2009;)

При ТЧМТ происходит не только нарушение ауторегуляции тонуса микроциркуляторного русла, сопровождаемое изменением плотности и диаметра капилляров, но и повреждение гематоэнцефалического барьера, приводящее к отеку головного мозга (Шорманов С.В., Шорманова Н.С., 2004; Даниелян М.А., 2007; Нечипуренко Н.И. и соавт, 2008; Семченко В.В. и соавт, 2008; Чурляев Ю.А. и соавт, 2008).

С точки зрения доказательной медицины, основным направлением интенсивной терапии пациентов с ТЧМТ является поддержание состояния нормоволемии в сосудистом русле, которое не только улучшает реологические свойства крови, но и создает оптимальный кровоток в пораженных структурах головного мозга (Петрищев Н.Н., 2003; Чурляев Ю.А., 2005; Каменева Е.А. и соавт, 2006; Харитонова Т.В, Александрович Ю.С., 2006; Царенко С.В., 2006; Леонов А.В., 2008; Усенко Л. В., Мальцева Л. А., 2008)

Однако в литературе нет единого мнения о тактике инфузионной терапии. Согласно современным представлениям о ТЧМТ, инфузионная программа должна включать в себя кристаллоидные препараты, потому как коллоидные среды могут повышать отек головного мозга за счет проникновения через разрушенный гематоэнцефалический барьер (Andrew I.R. Maas et al, 2000; Henig N.R., Pierson D.J., 2000; Молчанов И.В., 2002; Потапов А.А. и соавт, 2006; Царенко С.В. и соавт, 2006; Davidson I.J., 2006; Нечипуренко Н.И. и соавт, 2008).

Сторонники коллоидных препаратов подчеркивают, что, даже при наибольших повреждениях мозга, преобладают зоны, имеющие интактный гематоэнцефалический барьер, а способность поддержания нормоволемии, превосходя кристаллоидные препараты (Бутров А.В., Борисов А.Ю., 2005; Бабаян Е. и соавт, 2005; С.В. Царенко и соавт, 2005; Серебрийский. И.И. и соавт, 2006; Б.Р. Гельфанд и соавт, 2006).

Одним из терапевтических эффектов препарата гидроксиэтилкрахмала (ГЭК), наиболее современного и безопасного представителя коллоидов, является способность «запечатывать» поры в эндотелии сосудов микроциркуляторного русла, появляющиеся при разных формах его повреждения и оказывать благоприятное воздействие на эндотелий капилляров при повышенной проницаемости (Шифман Е.М., Тиканадзе А.Д., 2001; Nohe B. et al, 2002; Mohamed F. et al, 2003; Буланов А.Ю.,2005; Б.Р. Гельфанд и соавт, 2006; Серов В.Н., Баранов И.И., 2006; Галушка С.В. и соавт, 2007; Jungheinrich C., 2007; Sommermeyer K. et al, 2007; Yuruk K. et al, 2007; Кондратьев А.Н. и соавт, 2008; Петриков С.С. и соавт, 2008).



В настоящее время в отечественной и зарубежной литературе накоплено достаточно материала о безопасности использования препаратов ГЭК в терапии неотложных состояний, однако нет данных о применении растворов гидроксиэтилкрахмала в различные периоды черепно-мозговой травмы и воздействии на ГЭБ (Попов В.В. и соавт, 2000; А.Ю. Буланов и соавт, 2004; Бурова О.О. и соавт, 2006; Е.В. Елагин и соавт, 2006; Молчанов И.В., 2007; Kozek - Langenecker S.A., Scharbert G., 2007; Исраелян Л.А., Лубнин А.Ю., 2008; Марусов А.П. и соавт, 2008;).

В связи с этим, представляется крайне важным изучить влияние препарата ГЭК на состояние микроциркуляторного русла головного мозга в остром периоде ТЧМТ.

Цель работы:

Выявить закономерности влияния гидроксиэтилкрахмала на микроциркуляторное русло головного мозга и гематоэнцефалический барьер в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы у экспериментальных животных и человека.

Задачи исследования:

  1. Оценить состояние гематоэнцефалического барьера головного мозга у животных в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы при применении препарата гидроксиэтилкрахмала;
  2. Дать характеристику реакции NО-позитивных капилляров головного мозга у экспериментальных животных в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы при использовании препарата гидроксиэтилкрахмала;
  3. Изучить изменения морфометрических показателей капилляров головного мозга у экспериментальных животных в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы при введении препарата гидроксиэтилкрахмала;
  4. Провести анализ клинической эффективности препарата гидроксиэтилкрахмала в комплексе интенсивной терапии;
  5. Исследовать влияние препарата гидроксиэтилкрахмала как компонента инфузионной терапии на уровень белка S-100B - маркера повреждения головного мозга у человека, в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы.

Научная новизна работы. Было изучено состояние сосудов микроциркуляторного русла в остром периоде черепно-мозговой травмы при применении гидроксиэтилкрахмала как компонента инфузионной терапии. Представлены данные о количественном и качественном изменении микроциркуляторного русла головного мозга в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы у животных при ведении препарата гидроксиэтилкрахмала. Были получены данные о реакции NО-позитивных капилляров головного мозга в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы при использовании препарата гидроксиэтилкрахмала. Было исследовано состояние ультраструктур гематоэнцефалического барьера в различные периоды черепно-мозговой травмы при применении препарата гидроксиэтилкрахмала

Дана оценка экстенсивных, интенсивных показателей и сроков нахождения в стационаре пациентов с ТЧМТ находившихся на лечении в ОРИТ, по данным ретроспективного анализа историй болезни.

В работе представлены данные о влиянии препаратов ГЭК на динамику изменений уровня маркера повреждения головного мозга (белка S100) в остром периоде ТЧМТ. Были сопоставлены изменения уровня повреждений головного мозга (белка S100) в остром периоде ТЧМТ при клиническом применении препарата гидроксиэтилкрахмала, как компонента инфузионной терапии с данными экспериментальных морфологических и гистохимических исследований.

Теоретическое и практическое значение работы. Данными статистических и иммунологических, морфологических и гистохимических исследований было обоснованно использование препарата гидроксиэтилкрахмала, как компонента инфузионной терапии, у больных в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы, что имеет большое практическое и теоретические значения.

Оценка результатов исследования динамики изменений уровня маркера повреждения головного мозга и сравнение их с данными статистического анализа позволило характеризовать белок S100 как показатель, имеющий высокую диагностическую, прогностическую и экономическую ценность, позволяя оценивать не только степень первичного повреждения головного мозга, но и динамику вторичных диффузных реакций без использования дорогостоящих и высокоинвазивных средств диагностики.

Полученные результаты могут быть использованы в клинической практике врачами анестезиологами-реаниматологами, нейрохирургами, травматологами, а также физиологами и патофизиологами для разработки современных концепций лечения и профилактики вторичных ишемических изменений головного мозга при ТЧМТ.

Положения, выносимые на защиту:

  1. В остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы при введении препарата гидроксиэтилкрахмала наблюдается достоверное уменьшение морфометрических показателей капилляров коры головного мозга, что подтверждает снижение проницаемости сосудов микроциркуляторного русла и уменьшения отека головного мозга;
  2. Применение препарата гидроксиэтилкрахмала при тяжелой черепно-мозговой травме приводит к уменьшению вторичных реперфузионных повреждений головного мозга, о чем свидетельствует динамика изменений уровня белка нейронального повреждения (S100B);
  3. Использование препарата гидроксиэтилкрахмала может быть рекомендовано в качестве компонента инфузионной терапии у пациентов в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы.

Апробация работы. Материалы диссертации были доложены на III и IV Дальневосточном региональном конгрессе «Человек и лекарство» с международным участием (Владивосток, 2007 и 2008), 9-ой Тихоокеанской международной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины» (Владивосток, 2008), научно- образовательном форуме «Актуальные проблемы современной лабораторной диагностики» (Владивосток, 2009).





Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 5 в журналах, входящих в Перечень ведущих научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав собственных данных, обсуждения результатов, выводов и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 54 рисунками и 18 таблицами. Список литературы состоит из 201 источника.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. С целью выявления изменений морфометрических показателей капилляров головного мозга и ультраструктуры ГЭБ был проведен эксперимент, включивший изучение острого периода ТЧМТ на сроках: 24 часа, 72 часа и 7 суток на 30 крысах-самцах линии Wistar в возрасте 3-3,5 месяца и массой тела около 250-300гр. Животные содержались в условиях вивария, получали обычный суточный рацион питания и свободный доступ к воде. При проведении экспериментов на лабораторных животных мы руководствовались приказом № 755 Министерства здравоохранения СССР от 12 августа 1977 года “О мерах по дальнейшему совершенствованию организационных форм работы с использованием экспериментальных животных”. Все исследования на животных проводились под наркозом.

Экспериментальные животные были разделены на группы: I контрольная – не травмированные животные, II контрольная – животные с ТЧМТ, исследуемая – животные с ТЧМТ, которым проводили инфузию препарата ГЭК в хвостовую вену один раз в сутки из расчета 10 мл/кг массы тела (2-2,5 мл). Травма наносилась в правую теменно-височную область головы падающим с высоты 1м грузом (Редькин Ю.В., Соколова Т.Ф., 1986), обеспечивающего получение у разных животных одинаковой травмы мозга. Животные I и II контрольной групп лечение не получали.

Состояния головного мозга до нанесения ТЧМТ, а также через 6 – 24 – 72 часа и 7 суток исследовали на магнитнорезонансном томографе PharmaScan US 70/16 фирмы «Bruker» (Германия).

Для гистологического описания полученной ТЧМТ и последующего исследования ультраструктуры ГЭБ брали кусочки головного мозга размером 1 х 1 мм и заливали в эпон-аралдит по общепринятой методике. Из полученных препаратов готовили полутонкие срезы толщиной 1 мкм на ультрамикротоме LKB-V, которые окрашивали метиленовым синим-азур II-фуксином по прописи Hayat M. (1986) и просматривали в световом микроскопе AMPLIVAL.

Для электронной микроскопии, после прицельной заточки блоков, ультратонкие срезы контрастировали в насыщенном растворе уранилацетата на 8% нейтральном формалине и в щелочном растворе цитрата свинца. Препараты просматривали в электронном микроскопе JEM – 100S фирмы JEOL (Япония).

Для морфометрической характеристики капилляров головного мозга экспериментальных животных применялась инъекция сосудов головного мозга, выполненная путем внутрисосудистого введения черной туши.

Гистохимический метод применялся для выявления НАДФН-зависимой диафоразы (NO-синтазы) по прописи Hope, Vincent (1989).

Визуализацию изображения микропрепаратов на компьютере получали с помощью микроскопа Leica DMRXA. Цифровую обработку проводили с помощью компьютерной программы анализа изображения Диа Морф Cito W (Москва) и программы Corel Drеw 12.

Для изучения изменений капилляров у каждого животного сравнивали аналогичные участки мозга, как на стороне травмы, так и в контралатеральном полушарии. Оценивались следующие показатели:

  1. Средний диаметр капилляров (мкм);
  2. Плотность капиллярного русла - длина капилляров в 1 мм3 ткани (мкм);
  3. Площадь обменной поверхности капилляров в 1 мм3;
  4. При окраске на NADPH-диафоразу определялась плотность распределения фермента в стенке капилляра (ЕОП).

В клинической части работы представлен анализ течения травматической болезни головного мозга по данным историй болезни и карт интенсивного наблюдения 254 пациентов в возрасте от 18 до 55 лет I и II нейрохирургических отделений МУЗ ГКБ№2 г. Владивостока с изолированной ТЧМТ, получавших лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), за период с 2005 по 2008 годы.

В ретроспективный анализ были включены 221 история болезни пациентов, из которых - мужчин – 190 (86%) и женщин – 31 (14%).

В проспективное исследование по влиянию препарата ГЭК на микроциркуляторное русло головного мозга в остром периоде ТЧМТ было включено 33 пациента, получавших лечение в ОРИТ в 2008 году, из них мужчин – 27 пациентов (81,8%) и женщин – 6 пациенток (18,2%).

В обоих исследованиях учитывались такие данные, как пол, возраст, исход заболевания, время нахождения в стационаре, время нахождения в ОРИТ, применение препаратов ГЭК в качестве компонента инфузионной терапии. В проспективном исследовании дополнительно учитывалось применение в комплексе лечения вазопрессоров и данные мониторинга нейронального повреждения.



Pages:   || 2 | 3 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.