WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 | 3 | 4 |

Особенности формирования фето-плацентарного комплекса у беременных с гиперандрогенией

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

Торопкина Елена Леонидовна

ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ФЕТО-ПЛАЦЕНТАРНОГО КОМПЛЕКСА У БЕРЕМЕННЫХ С ГИПЕРАНДРОГЕНИЕЙ

14.01.01 – акушерство и гинекология

03.03.04 – клеточная биология, цитология, гистология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Томск – 2010

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте акушерства, гинекологии и перинатологии СО РАМН, в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук Агаркова Любовь Аглямовна

доктор медицинских наук,

профессор Логвинов Сергей Валентинович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Коломиец Лариса Александровна

кандидат медицинских наук Бухарина Ирина Юрьевна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится «_____» ___________________ 2010 года в____часов на заседании диссертационного совета Д 208.096.03 при ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава по адресу: 634050, г.Томск, ул. Московский тракт, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава.

Автореферат разослан «_____» _______________ 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета А.В. Герасимов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время гиперандрогения занимает значительное место в спектре гормональных нарушений, приводящих к развитию осложнений гестационного процесса.

Влияние гиперандрогении на течение и исход гестационного процесса изучалось многими исследователями. Так, у женщин с гиперандрогенией описаны особенности течения беременности, исходов родов и становления лактации, проведена оценка роли гиперандрогении в генезе невынашивания беременности и развитии плацентарной недостаточности в поздние сроки гестации [Боткина Т.В., 2001; Абдурахманова Р.А., 2002; Качалина Т.С., 2004; Башмакова Н.В., Дерябина Е.Г., 2005; Несяева Е.В., 2005; Диш О.Г., 2007; Уварова Е.В., 2008].

Проведенные рядом авторов исследования показали, что гиперандрогения негативно влияет на процессы имплантации плодного яйца, способствует нарушению кровообращения в матке, склерозированию сосудов миометрия [Суплотова Л.А., Храмова Е.Б., Макарова О.Б. и соавт., 2006]. В данных условиях закономерно нарушается гемодинамика в маточных артериях, что является одним из ведущих факторов в патогенезе развития плацентарной недостаточности [Макацирия А.Д., Бицадзе В.О., 2008]. Недостаточность плаценты диагностируется, как правило, в конце второго – начале третьего триместра гестации, когда терапевтические мероприятия оказываются малоэффективными [Оразмурадов А.А., Апресян С.В., 2009; Подзолкова Н.М., 2010]. Нередко плацентарную недостаточность отождествляют с синдромом задержки внутриутробного развития плода, который в действительности является конечным результатом тех сложных морфофункциональных изменений в системе мать-плацента-плод, которые происходят с момента возникновения беременности на фоне различных нарушений в системе мать-плацента-плод [Кулаков В.И., Орджоникидзе Н.В., Тютюнник В.Л., 2004; Винокурова Е.А., Полякова В.А., Маркина Ю.С и др., 2004; Евсеева З.П., Сагамонова К.Ю., Палиева Н.В. и соавт., 2008; Ремнева О.В., Фадеева Н.И., Нестеров Ю.Н., 2008; Оразмурадов А.А., Апресян С.В., Радзинский В.Е., 2009].

Попытки ранней эхоскопической диагностики недостаточности плаценты при разных патологических состояниях у матери также предпринимались многими исследователями [Духина Т.А., 2001; Кокашвили Х.Б., 2002; Данилов А.А., 2004; Радзинский В.Е., 2009]. Однако особенности изменений фето-плацентарного комплекса при гиперандрогении в динамике первого и второго триместра гестации до настоящего момента не описаны. Нет диагностических критериев, которые могли бы четко выявлять самые ранние изменения в плаценте при гиперандрогении. Морфологические данные, характеризующие ранние этапы формирования и последующее развитие плаценты на фоне гиперандрогении в литературных источниках также отсутствуют.

Цель исследования:

Изучить ультразвуковые и гистологические изменения, возникающие в формирующемся фето-плацентарном комплексе при ГА у беременных в I и II триместрах гестации.

Задачи исследования:

  1. Выявить особенности формирования и развития фето-плацентарного комплекса на фоне ГА в динамике I и II триместров гестации при помощи ультразвукового исследования.
  2. Изучить маточную и плодовую гемодинамику в I и II триместрах беременности при ГА.
  3. Исследовать морфологию плаценты при ГА в I и II триместрах гестации.
  4. Провести корреляционный анализ эхоскопических и морфологических изменений при ГА в I и II триместрах беременности.

Научная новизна. Впервые показано сочетание ультразвуковых признаков, характеризующих развитие плацентарной недостаточности при ГА: неблагоприятное предлежание плаценты, неоднородность структуры хориальной ткани, расширение краевого синуса, а также увеличение толщины плаценты, признаки преждевременного созревания плаценты, кальцинаты, наличие ретроплацентарной гематомы. Впервые у беременных с ГА выявлены ранние гемодинамические изменения, характеризующие развитие нарушений маточно- и плодово-плацентарного кровотока I степени. Впервые определены морфологические признаки развития ПН в ранние сроки беременности на фоне ГА: сочетание замедленного и преждевременного созревания плаценты, наличие кальцинатов, раннее формирование синцитио-капилярных мембран и наличие в просвете сосудов незрелых форм эритроцитов. Установлена прямая зависимость появления патологических изменений в плаценте (избыточное отложение фибриноида, кальцинатов и тромбоза межворсинчатого пространства) от изменений маточного кровотока. На основании эхоскопических и морфологических изменений в маточно-плацентарном комплексе впервые разработана математическая модель, позволяющая прогнозировать развитие ПН у беременных с ГА в ранние сроки беременности.



Основные положения, выносимые на защиту:

1. К ультразвуковым признакам ПН, развивающейся в I триместре беременности при ГА, относится сочетание аномального предлежания хориона с неоднородностью структуры хориальной ткани и с расширением краевого синуса. Во II триместре к указанным изменениям присоединяются признаки преждевременного созревания плаценты, увеличение ее толщины, кальцинаты, ретроплацентарные гематомы.

2. При ГА в ранние сроки гестации возникают гемодинамические изменения в маточных артериях, которые приводят к изолированным нарушениям маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока.

3. При ГА ворсинчатый хорион формируется неравномерно: высокое содержание бессосудистых ворсин, незрелые формы эритроцитов в просвете фетальных сосудов сочетаются с ранним приближением капилляров ворсин к синцитиальному покрову, избыточным отложением фибриноида и солей кальция, тромбозом межворсинчатого пространства.

Практическая значимость работы. Получены новые данные об эхоскопических и гистологических изменениях в формирующемся фето-плацентарном комплексе при ГА. Установлено сочетание ультразвуковых и морфологических признаков, позволяющее уже в первом триместре беременности прогнозировать ПН. Разработан алгоритм обследования беременных женщин с ГА с целью ранней диагностики признаков ПН. Подана заявка на регистрацию программы для ЭВМ «Прогноз ПН», входящий № 69-206 от 24 мая 2010 г. Получена приоритетная справка на изобретение «Способ прогнозирования плацентарной недостаточности у беременных со смешанными формами гиперандрогении» - № 2010118589 (02647) от 07.05.2010 г.

Внедрение. Способ ранней диагностики ПН при ГА в I триместре беременности внедрен в практику работы лечебно-профилактических учреждений г. Томска (Родильный дом № 4; НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии СО РАМН). Результаты исследования используются в учебном процессе при чтении лекций студентам лечебного и педиатрического факультетов на кафедре акушерства и гинекологии ГОУ ВПО СибГМУ, а также врачам кафедры ФУВ ГОУ ВПО СибГМУ.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской конференции «Здоровье девочки, девушки, женщины» (Томск, 2008); 12-й Всероссийской научно-практической конференции «Дискуссионные и нерешенные вопросы в акушерстве и гинекологии» (Кемерово, 2008); «Амбулаторно-поликлиническая помощь в акушерстве и гинекологии» (Томск, 2009); региональной научно-практической конференции «Врачебные ошибки. Теория и практика» (Северск, 2009); II региональной научно-практической конференции «Клинико-биологические проблемы охраны психического здоровья матери и ребенка» (Томск, 2009); V Съезде специалистов ультразвуковой диагностики Сибирского федерального округа (Кемерово, 2009).

Публикации. По материалам работы опубликовано 10 печатных работ, из них 3 публикации в изданиях, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста и состоит из четырех глав (введение, обзор литературы, результаты собственных исследований, обсуждения полученных результатов), выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 41 рисунком, содержит 18 таблиц и 3 графика. Библиографический список включает 309 источников, из них 267 на русском и 42 на иностранном языках.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Для достижения цели и решения задач данного исследования были использованы следующие методы: клинико-лабораторный, инструментальный, морфологический, статистический. Структурной основой работы явилась ультразвуковая и допплерометрическая оценка состояния фето-плацентарного комплекса у беременных со смешанными формами ГА в первом и во втором триместре и сопоставление их с морфологическими изменениями в плаценте. Данная работа проводилась с 2005 по 2009 гг на базе НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии СО РАМН.

Клинико-лабораторные исследования. На каждую беременную женщину оформляли индивидуальную карту и подписывали информированное согласие. В исследовании принимали участие беременные с повышенным уровнем андрогенов, гирсутизмом, нарушением менструальной и репродуктивной функций в анамнезе. В клиническую группу не включали женщин, у которых при обследовании были обнаружены перинатально значимые инфекции, передаваемые половым путём (хламидиоз, ЦМВИ, микоплазмоз, уреаплазмоз, генитальный герпес), а также венерические заболевания (СПИД, сифилис, гонорея, трихомониаз), экстрагенитальные заболевания (артериальная гипертензия, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы), аутоиммунные заболевания, изосерологическая несовместимость крови матери и плода.





В соответствии с поставленными задачами были обследованы две группы беременных:

Первая группа включала 80 беременных в сроке 10-12 недель, которые распределялись на две подгруппы:

Iа, основная (n=42) – беременные женщины с установленным диагнозом гиперандрогении;

Iб, контрольная (n=38) – соматически здоровые женщины без гиперандрогении и с неосложненным течением беременности;

Вторая группа включала 52 беременных женщины в сроке 20-22 недели, которые также распределялись на две подгруппы:

IIа, основная (n=26) – беременные с установленным диагнозом гиперандрогении;

IIб, контрольная (n=26) – соматически здоровые женщины, без гиперандрогении и с неосложненным течением беременности.

При поступлении диагноз ГА выставляли на основании клинического обследования беременных, с учетом данных соматического и гинекологического статуса (гирсутизм, ожирение, нарушение менструальной и репродуктивной функций).

Оценку выраженности гирсутизма проводили по шкале Ферримана-Голлвея, по бальной системе, в 11 андрогензависимых областях, с подсчетом гирсутного числа.

При гормональном исследовании определяли уровень тестостерона и дегидроэпиандростерона сульфата в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа, с использованием набора реагентов «СтероидИФА-ДГЭА-сульфат» и «СтероидИФА-тестостерон-01», производимых ЗАО «Алкор-Био», г. Санкт-Петербург. Нормальные показатели ДГЭАС для беременных женщин составляли от 0,2 до 1,2 мкг/мл, тестостерона – от 0,5 до 4,3 мкг/мл. Всем беременным, находившимся под наблюдением, проводили стандартное обследование: общеклинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, исследов ание влагалищного секрета и др.

Ультразвуковая диагностика. Проводили при помощи ультразвукового аппарата, работающего в реальном масштабе времени, снабженного импульсным допплером – «Aloka-SSD 1400», с использованием конвексного датчика 3,5 МГц и трансвагинального датчика 5 МГ.

Ультразвуковое исследование в I триместре беременности включало в себя измерение копчико-теменного размера эмбриона, толщины воротникового пространства, костей носа, частоты сердечных сокращений. Для определения срока беременности по полученным результатам измерения использовали нормативы, разработанные авторским коллективом под руководством М.В. Медведева (2008). Определяли локализацию хориона, его толщину и эхоструктуру, а также высоту прикрепления по отношению к области внутреннего зева.

Ультразвуковое исследование во II триместре беременности включало в себя: проведение фетометрии плода, оценку количества околоплодных вод, выявление ультразвуковых маркеров ПН, пренатальную диагностику задержки внутриутробного развития плода (ЗВРП). Оценка эхоструктуры плаценты включала в себя определение степени зрелости плаценты по Р.Grannum (1979); установление признаков преждевременного созревания; определения ее эхогенности; толщины; изучения состояния межворсинчатого пространства с учетом локализации; выявление кальцинатов в плаценте; добавочных долек.

Допплерография. Выполняли при помощи аппарата «Aloka – SSD 1400», оснащенного импульсным допплером, с использованием фильтра – 50 Гц. При проведении допплерографического исследования определяли следующие показатели кровотока: систолодиастолическое отношение, индекс резистентности и пульсационный индекс. Расчет индексов осуществляли автоматически при помощи ультразвукового прибора.

Исследование маточно-плацентарного кровотока оценивали в обеих маточных артериях при продольном сканировании. При оценке плодово-плацентарного кровотока исследование производили в обеих артериях пуповины.

Гистологическое исследование. Для исследования децидуальной оболочки и хориальной ткани в I триместре беременности брали материал, полученный при выскабливании полости матки во время артифициального аборта в сроке 10-12 нед гестации у вышеуказанных беременных женщин (n=80).

Абортный материал аккуратно промывали под слабой струей физиологического раствора для удаления сопутствующей крови, и более четкой визуализации тканевых компонентов: органов эмбриона, элементов ворсинчатого хориона, участков ткани эндометрия.

Материалом для морфологического исследования во II триместре служили плаценты, полученные при прерывании беременности по медицинским показаниям в сроке 20-22 нед гестации у вышеуказанных беременных женщин (n=52). При исследовании использовали методические рекомендации по стандартизации методов морфометрии плаценты [Брусиловский А.И., 1986; Милованов А.П., 1999].

Сразу после отделения определяли массу плаценты без оболочек, с культей пуповины не более 1 см. По отпечатку на миллиметровой бумаге вычисляли площадь материнской поверхности плаценты. Высчитывали плацентарно-плодовый коэффициент.

Для дальнейшего морфологического исследования через всю толщу плаценты вырезали по два образца размером 1,5Н0,8 см из центральной (около пуповины), краевой (ближе к краю плаценты) и парацентральной (между ними) зон таким образом, чтобы в них обязательно входили хориальная пластинка, слой ворсинчатого хориона и материнской поверхности. Фрагменты брали вне макроскопически видимых патологических очагов.



Pages:   || 2 | 3 | 4 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.