WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 | 3 | 4 |

Клинико-иммунологические и морфологические аспекты атеросклероза и возможность включения глюкозаминилмурамилдипептида в комплексное лечение стабильной стенокардии у лиц пожилого возраста

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

ГАЙСИНА

Эльза Шамилевна

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ И МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ АТЕРОСКЛЕРОЗА И ВОЗМОЖНОСТЬ ВКЛЮЧЕНИЯ ГЛЮКОЗАМИНИЛМУРАМИЛДИПЕПТИДА В КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

14.01.05 – кардиология

03.03.04 – клеточная биология, цитология, гистология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Ижевск – 2011

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители:
доктор медицинских наук, доцент Дударев Михаил Валерьевич
доктор медицинских наук, профессор Чучкова Наталья Николаевна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Щекотов Владимир Валерьевич
доктор медицинских наук, профессор Ямщиков Николай Васильевич

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Казань

Защита состоится «21» декабря 2011 года в 12.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.029.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 426034, г. Ижевск, ул. Коммунаров, 281.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО ИГМА Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан «18» ноября 2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Казакова И.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время стремительно возрастают темпы старения населения в большинстве развитых стран мира, в том числе – в Российской Федерации (РФ). Сегодня более 20% жителей нашей страны являются людьми пожилого и старческого возраста (Росстат, 2010).

Физиологическое старение – сложный процесс перестройки функциональных систем организма, направленный на поддержание гомеостаза в новых условиях. Происходящие в процессе старения изменения в немалой степени затрагивают и иммунную систему. Представляются важными не только количественные, но и качественные сдвиги, касающиеся работы рецепторного аппарата лимфоидных клеток, процессов межклеточных взаимодействий, продукции цитокинов (А. А. Ярилин, 1999; V. Khare, 1999; В. Ф. Семенков, 2005). С возрастными изменениями функционирования иммунной системы ассоциируется увеличение числа сердечно-сосудистых, онкологических и других заболеваний (В. Ф. Семенков, 2005, В. Н. Ярыгин, 2010). Как известно, на долю сердечно-сосудистых заболеваний в структуре причин смерти населения нашей страны приходится около 56% (Росстат, 2010); из них – 48% приходится на осложнения ишемической болезни сердца (ИБС). С возрастом значительно увеличивается частота регистрации наиболее распространенной клинической формы ИБС – стабильной стенокардии напряжения (ССН): у женщин – с 0,1-1% в возрасте 45-54 лет до 10-15% в возрасте 65-74 лет; у мужчин – с 2-5% в возрасте 45-54 лет до 10-20% в возрасте 65-74 лет (ВНОК, 2008).

Как известно, лечение ССН преследует две основные цели: с одной стороны – улучшить прогноз для жизни, с другой – уменьшить частоту и снизить интенсивность приступов стенокардии (т.е. улучшить качество жизни пациента) (ВНОК, 2008). Коррекция дислипидемии (ДЛП) является одним из стратегических направлений фармакотерапии больных ИБС, призванных снизить риск атеросклеротических сердечно-сосудистых осложнений (исследования – 4S, CARE, LIPID, HPS и др.). Вместе с тем известно, что частота назначения статинов в РФ остается невысокой: как было показано в эпидемиологической части исследования ОСКАР-2006, лишь 5% пациентов высокого риска в амбулаторной практике регулярно получают статины, а целевой уровень липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) достигается только у 4,3% больных. Вместе с тем, в настоящее время в генезе атеросклероза и его осложнений помимо ДЛП, важнейшее значение придается процессам хронического воспаления (P. M. Ridker, 2000; P. Libby, 2000; L. Robbie, 2001; P. Cullen, 2005; Emerging Risk Factor Collaborators, 2010; P. Duewell, 2010; В. И. Мазуров, 2005; С. В. Столов, 2005; В. А. Нагорнев, 2005; Э. З. Алекперов, 2010). Воспаление является одним из ключевых факторов дестабилизации атеросклеротической бляшки (P. M. Ridker, 2000; P. Cullen, 2005; W. Fearon, 2008; P. Duewell, 2010). С другой стороны, появляются данные, ставящие под сомнение роль ДЛП в данном процессе (W. Koenig, 1999, R. Ross, 1999, P.M. Ridker, 2000; Emerging Risk Factor Collaborators, 2010). Многочисленные данные об участии воспаления в развитии атеросклероза и его осложнений являются основанием для разработки новых направлений фармакотерапии в кардиологии (исследования CANTOS, The MRC-ILA-HEART Study; C. M. Larsen, 2007; антицитокиновая терапия). В связи с возрастными изменениями иммунного статуса, представляется важным оценить активность системной воспалительной реакции у пожилых больных со стабильным течением ИБС. С целью оптимизации фармакотерапии хронической ИБС у пожилых требуется уточнение характера изменений миокарда, сосудов и почек в связи с особенностями иммунного статуса этих пациентов. Принимая во внимание данные о роли иммуно-воспалительных нарушений в процессах атерогенеза, представляется актуальным изучение перспектив включения иммуномодуляторов в комплексную терапию больных хронической ИБС.



Иммуномодулятор глюкозаминилмурамилдипептид (ГМДП) широко применяется в комплексном лечении вторичных иммунодефицитных состояний (Государственный реестр лекарственных средств РФ 1997-2011 г.г.). Имеются данные о воздействии препарата на клетки, участвующие в прогрессировании атеросклероза: клетки моноцитарно-макрофагальной системы, Т-лимфоциты (Р. М. Хаитов и др., 1996; В. Т. Иванов, 1997). Вместе с тем, данных о применении препарата в кардиологической практике, в частности у больных ИБС, нет.

Цель исследования. Представить клинико-иммунологическую характеристику стабильной стенокардии напряжения у пожилых и, учитывая результаты морфофункционального исследования иммунной системы животных с экспериментальной дислипидемией, обосновать целесообразность включения глюкозаминилмурамилдипептида в комплексную терапию заболевания.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи исследования:

  1. Изучить клинические особенности хронической ИБС у пожилых;
  2. С использованием современных диагностических подходов провести исследование иммунного статуса, системы кровообращения и функционального состояния почек у лиц старше 60 лет, страдающих ИБС;
  3. В условиях экспериментальной дислипидемии оценить влияние глюкозаминилмурамилдипептида на морфофункциональный статус периферических (лимфатические узлы) и центральных (тимус) органов иммуногенеза животных;
  4. Опираясь на результаты экспериментального и клинического исследования обосновать включение глюкозаминилмурамилдипептида в комплексную терапию стабильной стенокардии у лиц пожилого возраста.

Научная новизна исследования. Впервые у пациентов пожилого возраста проведен анализ клинико-иммунологических аспектов ССН; установлен параллелизм особенностей течения заболевания (высокая частота атипичной стенокардии и безболевой ишемии миокарда (ББИМ), низкая комплаентность) с иммуно-воспалительными сдвигами (дефицит клеточного звена иммунитета, высокая активность системной воспалительной реакции).

Впервые у больных ССН старше 60 лет на основе современных диагностических подходов проведено комплексное исследование системы кровообращения и состояния почек в сопоставлении с выявленными иммуно-воспалительными нарушениями.

Впервые при экспериментальной дислипидемии выявлены особенности гистоструктуры органов иммуногенеза; напряженность иммунных реакций по оценке функциональной активности тучноклеточной популяции в зависимости от их органной принадлежности. Установлено, что ГМДП приводит к активизации системы тучных клеток и моноцитарно-макрофагального звена иммунитета, а также нормализует проатерогенный липидный дисбаланс.

Впервые на основе собственных экспериментальных и клинических данных предложен метод оптимизации фармакотерапии хронической ИБС, основанный на коррекции иммуно-воспалительного звена патогенеза заболевания.

Практическая значимость исследования. Полученные результаты демонстрируют клинико-иммунологические особенности ССН у пожилых. В процессе диспансерного наблюдения за пациентами необходимо принимать во внимание высокую частоту атипичной стенокардии и эпизодов ББИМ; в связи с этим, а также вследствие высокой распространенности умеренных когнитивных дисфункций, больные характеризуются низкой приверженностью к назначенному лечению (в т.ч. – недостаточным контролем артериальной гипертонии). Практическому здравоохранению предлагается включать в схему обследования пожилых с хронической ИБС оценку параметров острой фазы воспаления (С-реактивного белка, неоптерина); кроме того, представляется целесообразным динамический мониторинг состояния почек у пожилых (альбуминурия, клиренс креатинина, скорость клубочковой фильтрации). Предложен вариант оптимизации традиционной фармакотерапии хронической ИБС.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Стабильная стенокардия напряжения у больных пожилого возраста ассоциируется с высоким кардиоваскулярным риском, что определяется высокой частотой эпизодов безболевой ишемии миокарда, недостаточным контролем артериальной гипертонии, низкой комплаентностью пациентов, умеренными когнитивными дисфункциями; для этих пациентов характерна высокая частота генерализованной дисфункции эндотелия, диастолической дисфункции миокарда и признаков повреждения почек (хроническая болезнь почек);
  2. Хроническая ИБС у пожилых протекает на фоне дефицита клеточного звена иммунитета и высокой активности системного воспаления, играющих роль важных патогенетических звеньев атеросклероза, ремоделирования сердца и сосудов, повреждения почек;
  3. Введение глюкозаминилмурамилдипептида на фоне экспериментальной дислипидемии приводит к морфофункциональной реорганизации системы тучных клеток и моноцитарно-макрофагального звена иммунитета, обусловленной органной принадлежностью клеток и длительностью введения препарата. Доказана эффективность проведения однократного курса иммуномодулирующей терапии;
  4. Включение глюкозаминилмурамилдипептида в комплексную терапию стабильной стенокардии напряжения у пожилых способствует потенцированию кардио- и нефропротективных эффектов стандартной терапии.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику терапевтических отделений МУЗ «МСЧ №3» (г. Ижевск) и терапевтических отделений МУЗ «МСЧ №8» (г. Ижевск), МУЗ «МСЧ №1» (г. Ижевск), МУЗ «ГП №2» (г. Ижевск). На основании материала настоящей диссертации выпущено информационное письмо «Ишемическая болезнь сердца у пожилых: клинико-иммунологические аспекты» (г. Ижевск, 2011). Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре поликлинической терапии с курсом клинической фармакологии ФПК и ПП, кафедре врача общей практики и внутренних болезней с курсом скорой медицинской помощи ФПК и ПП; кафедре биологии с экологией ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (г. Ижевск).





Личный вклад соискателя

Личное участие автора выразилось в определении основной идеи исследования, формировании цели и задач, выработке методов его выполнения. Автор лично участвовала в комплексном динамичном (6 месяцев) клиническом, инструментальном и лабораторном исследованиях, оценивала эффективность лечения, проводила обработку и анализ ответов на опросники. Участвовала в проведении эксперимента, лабораторном и гистологическом исследовании материала. Самостоятельно интерпретировала полученные результаты и проводила их статистическую обработку.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на V съезде Иммунологов Урала (Оренбург, 2006), VIII Всероссийском научном форуме «Кардиология 2006» (Москва, 2006), XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006), VI съезде Иммунологов Урала (Ижевск, 2007), Объединенном иммунологическом форуме (Санкт-Петербург, 2008), V Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2010), совместных межкафедральных конференциях Ижевской государственной медицинской академии в 2006-2011 г.г. Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр поликлинической терапии с курсом клинической фармакологии ФПК и ПП; госпитальной терапии; врача общей практики и внутренних болезней с курсом скорой медицинской помощи ФПК и ПП; факультетской терапии с курсами эндокринологии и гематологии; пропедевтики внутренних болезней с курсом сестринского дела, внутренних болезней с курсами лучевых методов диагностики, лечения и военно-полевой терапии; биологии с экологией; цитологии, гистологии и эмбриологии; анатомии человека ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации 01.07.2011 года.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе 6 статей и 3 тезиса в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ, 1 информационное письмо, утвержденное Министерством здравоохранения Удмуртской Республики.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 209 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка. Работа иллюстрирована 37 таблицами и 22 рисунками. Указатель литературы включает 280 библиографических источников (122 отечественных и 158 зарубежных), занимает 29 страниц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Для решения поставленных задач исследование проводилось по нескольким направлениям. Во-первых, проведен анализ клинико-иммунологических аспектов ССН у больных пожилого возраста. Во-вторых, исследованы эффекты ГМДП при экспериментально-индуцированной ДЛП у крыс. В-третьих, проведена оценка эффективности ГМДП в комплексной терапии хронической ИБС у пожилых. В соответствии с поставленными целью и задачами было обследовано 187 больных (муж./жен.=46/141) хронической ИБС (средний возраст 68,52±0,45 лет (60-85 лет)). Пациенты наблюдались в динамике: при поступлении в стационар, через 4 недели, через 6 мес. Для оценки клинико-иммунологических особенностей течения заболевания у пожилых сформирована группа сравнения – 24 пациента со ССН (муж./жен.=16/8) в возрасте от 45 до 59 лет (средний возраст 53,95±0,51 лет).



Pages:   || 2 | 3 | 4 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.